Browsing by Author "Bravo Salazar, Nathaly Lucia"

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    Tamizaje temprano y evaluación de desenlaces de pacientes portadores de carbapenemasas atendidos en el HUDN en el año 2022
    (Fundación Universitaria San Martín, 2023) Benavides Arciniegas, Álvaro Santiago; Bravo Salazar, Nathaly Lucia; Burbano Arturo, Juan Camilo; Castillo Santander, César André; Solarte, Marco; Vallejo, Ana Isabel; Munares, Lessly; Jojoa, Oscar
    Antecedentes: Las infecciones por Enterobacterales productoras de carbapenemasa (KPC) son un problema de salud pública a nivel mundial; en Colombia, las bacterias como Klebsiella spp, Escherichia coli, y Enterobacter spp ocupan los primeros lugares en la epidemiología asociadas a la atención en salud (IAAS) y las adquiridas en la comunidad. Objetivo: Determinar los desenlaces de pacientes que se identifican de forma temprana como portadores de carbapenemasas del hospital universitario departamental de Nariño en el año 2022. Métodos: La investigación se clasifica dentro del paradigma, positivista, enfoque empírico analítico, cuantitativo, por cuanto se trabajará con variables específicas medibles y no manipulables. Según el diseño de observacional, descriptivo de corte transversal prospectivo. Resultados: Un total de 81 pacientes fueron sometidos a la realización de la prueba de GenExpert de la muestra por hisopado rectal, antes de las 72 horas al ingreso del servicio de urgencias, de los cuales fueron seleccionados 37 como la muestra para el desarrollo de esta investigación, la edad media fue 62 años; 67,57% fueron hombres. Antecedentes de posoperatorio, portadores de sonda, inmunosupresión, hospitalizaciones previas fueron las comorbilidades importantes. 30 pacientes que corresponde al 81,09% presentaron uso de terapia antimicrobiana previa al ingreso del servicio de urgencias. El tratamiento se encontró que hay 3 tipos de tratamiento donde serían terapia empírica, dirigida y sin antibióticos; donde en la terapia empírica hubo un mayor porcentaje de utilización con el 70,27% de los pacientes esto debido a tratar de cubrir la mayor cantidad de bacterias donde el antibiótico más usado fue la piperacilina tazobactam la cual cubre contra gram negativos, positivos y anaerobios. El 97,30% corresponde a 36 pacientes quienes presentaron síntomas sugestivos a SIRS; 12 requirieron de una Unidad de Cuidados Intensivos representando el 32,44% de la población objeto de estudio ocasionando un posible empeoramiento del cuadro clínico por el riesgo de coinfecciones. Se identificó que 29 pacientes (78,38%) sobrevivieron a la infección por carbapenesamasas mientras que 8 de ellos que representan el 21.62% fallecieron secundario a complicaciones por dicha infección. Conclusiones: Se estudiaron pacientes con carbapenemasas en urgencias. La mayoría eran de Nariño y Putumayo, con seguro subsidiado. Antecedentes médicos como inmunosupresión aumentan complicaciones. La fiebre es común en estos casos. Es crucial conocer los antibióticos previos para evitar resistencia microbiana. Las pruebas GenExpert fueron efectivas dentro de las primeras 72 horas. Se trató con Piperacilina tazobactam a pacientes con carbapenemasas. 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Descripción del problema. Los Enterobacterales corresponden a un grupo de bacterias gram negativas conformado por siete familias, siendo las más relevantes a nivel clínico las familias Enterobacteriaceae que incluye géneros bacterianos como Salmonella, Shigella, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, entre muchos otros. Yersiniaceae (p. e., Yersinia y Serratia), y Morganellaceae (p. e., Morganella, Proteus, y Providencia). Los Enterobacterales están comúnmente relacionados con enfermedades humanas, aunque muchos de sus miembros también forman parte de la flora intestinal normal. La Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos ha supervisado la resistencia a carbapenémicos en bacilos gramnegativos durante más de 15 años. Entre 2006 y 2010, la resistencia en K. pneumoniae fue esporádica. Sin embargo, desde 2010 hasta 2019, se notificó un aumento gradual y constante, con prevalencias que superaron el 60% en algunos países. Actualmente hay una amplia diseminación de carbapenemasas, especialmente del tipo KPC volviéndose endémicas en algunos lugares. Además, se menciona la presencia de otras carbapenemasas como NDM, IMP y VIM, aunque en menor medida. En el estudio epidemiológico desarrollado por la OMS en el año 2021 titulado "Emergencia e incremento de nuevas combinaciones de carbapenemasas en Enterobacterales en Latinoamérica y el Caribe" se logró evidenciar que, en el país de Argentina, entre mayo y noviembre de 2020, la coproducción de KPC y NDM fue la combinación más prevalente (16%), no documentada previamente en el país. En Uruguay, se observará un aumento de aislamientos productores de KPC y NDM del 1% (2017-2019) al 3,3% (enero 2020-mayo 2021). En Ecuador, se alertó sobre los primeros aislamientos coproductores de KPC y NDM, así como de KPC y OXA-48 (Escherichia coli) a principios de 2021. En Guatemala, se alertó sobre la detección de los primeros aislamientos del complejo Enterobacter cloacae productores de KPC y NDM en julio de 2021. Además, se informa sobre la emergencia de carbapenemasas no previamente detectadas a nivel nacional, como los primeros aislamientos de Enterobacterales productores de NDM en Belice y de carbapenemasas del tipo OXA-48 en Chile y Guatemala. Se destaca el riesgo elevado de diseminación debido a la naturaleza plasmídica de los genes de estas enzimas y al fenotipo multirresistente de estas enterobacterias. La situación se complica con el aumento de la resistencia a carbapenémicos en Enterobacterales, sumado a la coexistencia de mecanismos de resistencia a polimixinas, limitando las opciones de tratamiento antimicrobiano. En Colombia, los Enterobacterales como Klebsiella spp, Escherichia coli, y Enterobacter spp; ocupando los primeros lugares en la epidemiología mundial de las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) y las adquiridas en la comunidad. Estas bacterias pueden desarrollar resistencia a los antibióticos carbapenémicos como Meropenem, Ertapenem, Imipenem, y Doripenem; a través de diversos mecanismos, destacando el de la producción de enzimas hidrolíticas como las betalactamasas de espectro extendido o BLEEs, las cefalosporinasas AmpC, carbapenemasas y mutaciones en proteínas de la membrana externa. Desde su aparición en 1996, las carbapenemasas han sido las enzimas más temidas a nivel intrahospitalario, destacando la Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), Verona integron-mediated metallo-β-lactamase (VIM), oxacillinase-48-like carbapenemase (OXA-48), Imipenemase (IMP) y New Delhi metallo-β-lactamase (NDM), que han sido ampliamente estudiadas a nivel mundial debido a su alta mortalidad, costos de atención y diseminación a nivel hospitalario. En Colombia para el año 2006 se anuncia por primera vez la presencia de carbapenemasas, específicamente una KPC. Desde entonces han reportado diferentes enzimas en diferentes grupos de investigación como del Instituto Nacional de Salud (INS). Según el último informe del INS, el 66% de los Enterobacterales resistentes a carbapenémicos expresan KPC, el 23% expresan NDM y el 6% expresan VIM. Se destaca un 12% de aislamientos que no muestran carbapenemasas detectables. En el año 2007, Colombia publicó por primera vez a nivel mundial una KPC-2 en un aislamiento de P. aeruginosa. Según el último informe del INS, el 61% de los aislamientos de P. aeruginosa producen VIM y el 28% producen KPC. En el sistema de salud colombiano, la resistencia a carbapenémicos genera un aumento en los costos de atención, duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad de los pacientes infectados. Las opciones terapéuticas son limitadas, ya que los elementos genéticos móviles que portan betalactamasas también llevan determinantes de resistencia a otras familias de antibacterianos. Los siguientes antibióticos como polimixinas (Polimixina B y Colistina), tigeciclina, fosfomicina y los aminoglicósidos son a menudo las únicas opciones sensibles. En la ciudad de Medellín, durante el período de enero de 2008 a enero de 2011, se identificaron 52 pacientes con infección por K. pneumoniae resistente a carbapenémicos (KPC). La población estudiada mostró un predominio de pacientes colombianos (92,4%), con una edad promedio de 45,7 años y un 65,4% de hombres. Los factores de riesgo incluyen inmunosupresión, cirugía gastrointestinal, enfermedad hepática crónica y trasplante de órgano sólido. Las principales infecciones por KPC fueron bacteriemia (30,7%), infecciones intraabdominales (23,1%), y neumonía (17,9%). El tratamiento, iniciado empíricamente en el 42,3% de los casos, utilizó principalmente tigecilcina (51,9%) y colistina (32,7%). La duración media del tratamiento fue de 15,7 días. La mayoría de los pacientes (76,9%) requirió atención en UCI y ventilación mecánica (73,1%). Las complicaciones incluyen bacteriemia secundaria (51,9%), insuficiencia renal aguda (51,9%), y disfunción orgánica múltiple (38,5%). La tasa de curación clínica fue del 55,8%, con una tasa de mortalidad del 48,1%. La mortalidad fue significativamente más alta en pacientes con bacteriemia (74,1% frente al 20% sin bacteriemia). La mortalidad fue más alta durante el año 2008, coincidiendo con el surgimiento del brote por KPC, y disminuyó en 2009. Existen varios desafíos a la hora de abordar este tema. A nivel diagnóstico, no existe una prueba de laboratorio completamente sensible y específica para detectar todas las familias de carbapenemasas y sus variantes alélicas conocidas, aunque en la HUDN se implementa la prueba PCR GeneXpert. Aunque el diagnóstico oportuno (menor de 72 horas) es crucial para la supervivencia y el control de infecciones, las pruebas rápidas de alto rendimiento suelen tener un costo elevado. Es preocupante la creciente aparición de Enterobacterales productores de Carbapenemasas KPC con pruebas positivas para BLEEs, lo que complica el enfoque terapéutico. También se observan resultados que muestran sensibilidad completa a cefalosporinas de 3º y 4º generación y carbapenémicos. Esto facilita una propagación "silenciosa" de estas enzimas, ya que no se están realizando estas pruebas de manera oportuna. Según información del INS, alrededor del 10% de Enterobacterales y P. aeruginosa productores de carbapenemasas expresan más de una clase distinta de estas enzimas al mismo tiempo. Esto es particularmente inquietante ya que afecta el uso de nuevas alternativas terapéuticas como Ceftazidime/Avibactam, que podría ser útil en combinación con Aztreonam. Sin embargo, las pruebas fenotípicas utilizadas en la mayoría de los laboratorios de Colombia no pueden detectar estas coproducciones. A nivel terapéutico, no hay un protocolo claro para el manejo óptimo de infecciones causadas por bacterias productoras de carbapenemasas. Existe una discusión sobre el uso de terapia combinada versus monoterapia, esto debido a la limitada evidencia proveniente de series de casos con un número reducido de pacientes y diferentes variables analizadas. Sin embargo, con el tiempo se ha vuelto más evidente la eficacia superior de los nuevos inhibidores de carbapenemasas, como Ceftazidime/Avibactam, en comparación con el uso de Polimixinas y Aminoglicósidos, incluso en combinación. Para abordar el impacto de estas bacterias multirresistentes en Colombia-Nariño, no se pudo determinar estudios que aborden la problemática sobre desenlaces de pacientes portadores de carbapenemasas probablemente relacionado al bajo acceso a pruebas diagnósticas rápidas que no solo detecten estas enzimas, ni estudios que evalúen las diferencias a nivel molecular para guiar el tratamiento, sumado a los costos técnicos y científicos que conllevan al uso rutinario y el mejor acceso a medicamentos de calidad, incluidos los nuevos inhibidores como Ceftazidime/Avibactam, mediante una prescripción adecuada en el contexto de un programa de optimización de antimicrobianos y un tamizaje in vitro oportuno. 1.2 Pregunta de investigación. ¿Cuál es el resultado del tamizaje temprano y evaluación de desenlaces de pacientes portadores de carbapenemasas atendidos en el HUDN en el año 2022?"